Blog

CZ moet specialité vergoeden in geval van medische noodzaak

Gepubliceerd op 22-03-2016

Eind 2015 heeft de Rechtbank Zeeland-West-Brabant uitspraak gedaan in een zaak tussen CZ en één van haar verzekerden. De verzekerde had op voorschrift van zijn arts het specialité (‘merk’ geneesmiddel) Lipitor van de apotheek gekregen, in plaats van het door CZ aangewezen generieke geneesmiddel Atorvastatine. CZ weigerde het (duurdere) geneesmiddel Lipitor te vergoeden, waarop de verzekerde CZ voor de rechter heeft gedaagd.

Specialité
Al enkele jaren gebruikte de verzekerde het medicijn Lipitor 10 van de fabrikant Pfizer. Halverwege 2012 is het patent op dit medicijn vervallen, waarna er generieke varianten op de markt zijn gebracht door andere producenten. Ook Pfizer zelf heeft toen een generiek product op de markt gebracht, met de naam Atorvastatine. CZ heeft dit generieke (goedkopere) product als voorkeursproduct aangewezen in het kader van het door haar gevoerde preferentiebeleid.

Preferentiebeleid
Het preferentiebeleid houdt in dat een zorgverzekeraar binnen een groep van gelijke geneesmiddelen (middelen met dezelfde werkzame stof en dezelfde dosering) een voorkeursmiddel aanwijst. Meestal is dat het goedkoopste geneesmiddel in die groep. De zorgverzekeraar vergoedt in dat geval alleen het door haar aangewezen 'preferente' geneesmiddel. Dit geldt niet indien het voor een patiënt medisch noodzakelijk is om het (duurdere) specialité voorgeschreven te krijgen (‘medische noodzaak’). Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als er in het generieke geneesmiddel (het voorkeursmiddel) hulpstoffen zitten waar de verzekerde allergisch voor is of bijwerkingen van krijgt.

Medische noodzaak
De verzekerde heeft in 2011 een aantal weken Atorvastatine (het voorkeursmiddel) gebruikt. Na enige tijd kreeg de verzekerde last van bijwerkingen, zoals spierpijn en pijn in de benen. Dit heeft de verzekerde aangegeven bij zijn cardioloog. De cardioloog heeft daarop besloten dat er medische noodzaak was tot het leveren van Lipitor.

Afkeuring declaratie
Ondanks de erkenning van medische noodzaak door de cardioloog tot het leveren van Lipitor heeft CZ besloten de door de verzekerde ingediende declaraties van Lipitor niet te vergoeden. Reden daarvoor was dat CZ betwistte dat er sprake was van medische noodzaak. Volgens CZ is Lipitor namelijk gelijk aan Atorvastatine en kan er daarom geen sprake zijn van medische noodzaak tot het gebruik van Lipitor.

Oordeel rechtbank
De rechtbank heeft de verzekerde in het gelijk gesteld. De voornaamste reden daarvoor is dat het in beginsel slechts de voorschrijver is die bepaalt of er sprake is van medische noodzaak. Als de zorgverzekeraar twijfelt over de rechtmatigheid van het voorschrift van een voorschrijver en/of over de vraag of sprake is van medische noodzaak, dan dient de zorgverzekeraar dit met de voorschrijver te bespreken.

Wilt u meer weten over de beweegredenen van CZ en/of de rechter, lees dan het artikel in het Pharmaceutisch Weekblad van Catelijne Bach en Wouter van Loon of neem contact met hen op. Beiden zijn lid van ons Brancheteam Zorg.

Deze blog bevat algemene informatie en is met veel aandacht en zorgvuldigheid geschreven. Juridisch advies is echter altijd maatwerk. Wint u dus in een voorkomend geval altijd deskundig juridisch advies in. (Lees onze disclaimer).

Advocaat
Bach, Mr drs C.A., Loon, Mr W.F.W. van
Branche
Zorg
Vakgebied
Onderneming & Vennootschap

 

 

Terug naar overzicht