De Hoge Raad heeft op 6 november jl. een streep getrokken door het voorkeursbeleid van zorgverzekeraar VGZ wegens strijd met de Zorgverzekeringswet. Wat was er aan de hand en waarom vond de Hoge Raad dat VGZ onrechtmatig handelde?
Wat hield het voorkeursbeleid van VGZ in?
VGZ was voornemens om een zogenaamd voorkeursbeleid in te voeren voor de verstrekking van drinkvoedingen aan verzekerden. De zorgverzekeraar benoemde hiervoor vier categorieën. In elke categorie werd één drinkvoeding geselecteerd als voorkeursproduct. Deze voorkeursvoeding moest door de afleveraars, bijvoorbeeld apothekers, aan de verzekerden worden meegegeven. Er hing natuurlijk ook een prijskaartje aan: de voorkeursproducten werden vergoed tegen de inkoopprijs en andere producten tegen vooraf vastgestelde maxima.
Nutricia, producent van dergelijke drinkvoedingen, heeft zich tegen deze gang van zaken verzet en is een procedure gestart. Zij stelt dat VGZ onrechtmatig handelt door genoemd voorkeursbeleid met afleveraars overeen te komen. Nutricia zou hierdoor gedwongen worden om onder de kostprijs drinkvoedingen te leveren.
Oordeel van de Hoge Raad
Zowel bij de voorzieningenrechter, als bij het hof, als ook bij de Hoge Raad wint Nutricia en trekt VGZ aan het kortste eind. De Hoge Raad overweegt dat het verzekerd pakket betrekking heeft op noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering. Kosteneffectiviteit vormt overigens geen wettelijke voorwaarde bij de aanspraak op zorg, aldus de Hoge Raad. Een zorgverzekeraar kan pas zorg aan een verzekerde onthouden als een andere vorm van zorg wordt verleend die daarmee voldoende uitwisselbaar is. Het voorkeursbeleid van VGZ voldeed niet aan deze uitgangspunten. Het leidde er namelijk toe dat verzekerden niet de wettelijk voorgeschreven zorg zouden ontvangen als de behoefte van de verzekerde andere producten dan de voorkeursproducten betrof. Er was geen sprake van uitwisselbare producten, omdat het niet ging om geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, maar om voedingsmiddelen waarbij elke patiënt een eigen voorkeur kan hebben die individueel en subjectief is.
VGZ voerde nog aan dat 25% van de verstrekking van de afleveraars aan de verzekerde een niet voorkeursproduct mag zijn. De Hoge Raad vindt dat niet voldoende. Hij oordeelt dat het samenstel van de maatregelen van VGZ een stringent sturingsinstrument betreft. Het werkt hierdoor te veel beperkend op de mogelijkheid van verzekerden om ander producten afgeleverd te krijgen, dan de voorkeursproducten.
Wat daarna volgens mijns inziens terecht aan de orde werd gesteld, is of de norm uit de Zorgverzekeringswet die door VGZ werd overtreden wel strekt tot bescherming van de belangen van Nutricia. De Hoge Raad overweegt hierover dat de normen uit de Zorgverzekeringswet in eerste instantie gelden ten behoeve van verzekerden. Maar de wet beoogt ook de voorwaarden te scheppen voor een behoorlijk functionerende markt in de gezondheidszorg, waaronder gunstige effecten van marktwerking. Daarom kunnen ook aanbieders van zorg, zoals Nutricia, een beroep doen op de Zorgverzekeringswet. Zo kunnen ze vorderen dat zorgverzekeraars zich bij hun beleid houden aan de regels en ervoor zorgen dat de zorg waarop de Zorgverzekeringswet aanspraak geeft, niet wordt beperkt.
De conclusie is dus dat VGZ wordt verboden om het voorkeursbeleid met zorgaanbieders overeen te komen.
Wilt u meer weten over de Zorgverzekeringswet of andere vragen op het terrein van zorg, dan kunt u contact opnemen met ons brancheteam Zorg.
Deze blog bevat algemene informatie en is met veel aandacht en zorgvuldigheid geschreven. Juridisch advies is echter altijd maatwerk. Wint u dus in een voorkomend geval altijd deskundig juridisch advies in. (Lees onze disclaimer).
