Blog

Waarschuwing apotheker voor verstrekken geneesmiddel met onjuiste dosering

Gepubliceerd op 17-11-2017

Medio 2017 heeft het Regionaal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg te Eindhoven een apotheker een waarschuwing gegeven omdat zij niet had opgemerkt dat een apothekersassistente tot drie maal toe een patiënt een geneesmiddel met de onjuiste dosering ter hand had gesteld. Gelet op de door de apotheker genomen maatregelen vond het Tuchtcollege een waarschuwing een gepaste maatregel. Wat gebeurde er precies?

Op 11 december 2015 heeft een assistente Atrovent unit dose 500 mcg = 2 ml verstrekt aan een patiënt, terwijl op het recept een dosering van 250 mcg = 2 ml stond. Op dat moment was de apotheker als waarnemer aanwezig in de apotheek. De apotheker heeft het recept geparafeerd. Op 2 januari 2016 en 29 maart 2016 is de patiënt nogmaals Atrovent unit dose 500 mcg = 2 ml ter hand gesteld. Ditmaal op basis van een herhaalrecept waar wel als dosering 500 mcg = 2 ml op stond.

Ontdekking verkeerde dosering
Op 2 juni 2016 is het verstrekken van de geneesmiddelen met de onjuiste dosering aan het licht gekomen, toen de vader van de patiënt aan de balie van de apotheek vroeg of ‘het wel om hetzelfde geneesmiddel ging’. Een dag later heeft de apotheker contact opgenomen met de vader van de patiënt en haar excuses aangeboden. Vervolgens heeft de directeur van het gezondheidscentrum waartoe de apotheek behoort op 16 juni 2016 aan de vader van de patiënt medegedeeld dat de fout van de apotheker is geregistreerd in het kwaliteitssysteem. Daarna heeft de vader van de patiënt op 19 juni een klacht ingediend bij klachtencommissie voor de Openbare Apotheek. Daarop heeft een medewerker van de apotheek per brief van 29 juni 2016 gereageerd. De vader van de patiënt nam daar geen genoegen mee en heeft op 5 juli 2016 een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege.

Oordeel Tuchtcollege
Het Tuchtcollege is van oordeel dat de werkwijze binnen de apotheek en de gehanteerde kwaliteitseisen voldeden aan hetgeen daarvan mocht worden verwacht. Het handelen van de apotheker is daarmee binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven. Desondanks heeft de apotheker wel klachtwaardig gehandeld doordat zij bij de eindedagscontrole niet heeft opgemerkt dat de apothekersassistente een fout heeft gemaakt. Omdat de apotheker inzicht in eigen handelen heeft getoond en zij adequaat heeft gehandeld na het constateren van de fout, acht het Tuchtcollege een waarschuwing passend. Het Tuchtcollege benadrukt daarbij dat het een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van de handelswijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

 

Wilt u meer weten over deze uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege, lees dan het artikel van Catelijne Bach en Wouter van Loon in het Pharmaceutisch Weekblad of neem contact met hen op. Beiden zijn lid van ons Brancheteam Zorg.

Deze blog bevat algemene informatie en is met veel aandacht en zorgvuldigheid geschreven. Juridisch advies is echter altijd maatwerk. Wint u dus in een voorkomend geval altijd deskundig juridisch advies in. (Lees onze disclaimer).

Advocaat
Bach, Mr drs C.A., Loon, Mr W.F.W. van
Branche
Zorg

 

 

Terug naar overzicht