In het rijtje van blogs over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg hoort ook deze uitspraak thuis van de kantonrechter van de rechtbank te Noord-Nederland; Dit keer was het Forte GGZ dat de degens kruiste met zorgverzekeraar De Friesland.
Verzekerden met een naturapolis hebben de vrijheid om te kiezen met welke zorgaanbieder ze in zee willen gaan. Zij kunnen dan ook kiezen voor een zorgaanbieder die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar. In dat geval wordt de rekening doorgaans niet geheel door de verzekeraar vergoed. De verzekeraar is echter wel verplicht om voor deze zorg een redelijke vergoeding te betalen. Als de verzekerde namelijk een te groot bedrag uit eigen zak moet bijbetalen, doet dit af aan zijn keuzevrijheid.
Contracteerbeleid en polisvoorwaarden
De Friesland heeft voor GGZ voor de jaren 2017/2018 uitsluitend met die zorgaanbieders een contract gesloten, met wie zij in 2015 ook al een contract had. Zij heeft dit naar eigen zeggen gedaan vanuit oogpunt van kwaliteit en continuïteit. In haar polisvoorwaarden voor 2018 heeft De Friesland opgenomen dat zij bij keuze voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder maximaal 70% betaalt van het laagste, door haar gecontracteerde tarief.
Geschil
Forte GGZ behandelt een verzekerde van De Friesland, maar heeft geen contract. Zij vordert onder meer dat hiervoor een vergoeding moet worden betaald, gelijk aan 100% van het geldende NZa-tarief met ten hoogste een inhouding van € 48. Op dit laatste bedrag komt Forte GGZ door gegevens van het NIBUD; voor de minst draagkrachtige verzekerde zou een eigen bijdrage van meer dan € 48 per jaar feitelijk de toegang tot een zorgaanbieder belemmeren.
Afwegingen rechter
De rechter oordeelt dat het inkoopbeleid van De Friesland discriminatoir is. De Friesland had Forte GGZ de mogelijkheid moeten bieden om voor 2017/2018 een contract met haar te sluiten. De Friesland moet immers haar taak op grond van de Zorgverzekeringswet zorgvuldig uitvoeren. Verder is De Friesland gebonden aan het bestuurlijk akkoord tussen onder meer Zorgverzekeraars Nederland en diverse verenigingen van GGZ-aanbieders uit voor 2014-2017. In dit akkoord staat onder meer dat gelijkwaardige aanbieders een gelijke toegang moeten hebben tot verdeling van middelen.
Hinderpaal of niet?
Het gaat de rechter echter te ver om te bepalen dat € 48 het maximum zou zijn dat een verzekerde uit eigen zak zou kunnen betalen bij niet-gecontracteerde zorg. Uit het systeem van de wet volgt dat er substantieel verschil mag bestaan en zelfs is beoogd tussen een vergoeding voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg. Wie kiest voor de goedkopere naturaverzekering, hoort ook te weten dat een keuze voor niet-gecontracteerde zorg leidt tot extra kosten, naast de eigen wettelijke bijdrage. Anders zou niemand meer kiezen voor de duurdere restitutieverzekering. In dit soort zaken wordt er vaak gesproken over een ‘hinderpaal’. Oftewel, een zaak die de toegang tot zorg bemoeilijkt. In dit geval is er volgens de rechter echter geen sprake van een hinderpaal. Deze zou er pas zijn als de verzekerde bij de keuze voor niet-gecontracteerde zorg meer moet bijbetalen dan het bedrag van het hoogste, door een verzekerde te nemen vrijwillig eigen risico. Verder kan het niet zo zijn dat een niet-gecontracteerde zorgaanbieder via de omweg van het hinderpaalcriterium een hogere vergoeding krijgt dan een gecontracteerde zorgaanbieder.
Uitspraak
De rechter bepaalt dat De Friesland aan Forte GGZ het gemiddelde door haar gecontracteerde tarief moet vergoeden met een inhouding van maximaal € 500. Ook deze inhouding moet echter aan Forte GGZ worden vergoed, als compensatie voor het feit dat Forte GGZ niet de gelegenheid heeft gehad om een contract te sluiten met De Friesland.
Wilt u weten over deze blog? Neem dan contact op met Catelijne Bach of met één van onze andere leden van het brancheteam Zorg.
Deze blog bevat algemene informatie en is met veel aandacht en zorgvuldigheid geschreven. Juridisch advies is echter altijd maatwerk. Wint u dus in een voorkomend geval altijd deskundig juridisch advies in. (Lees onze disclaimer).
