Blog

Zilveren Kruis niet verplicht tot vergoeden van NZa-tarief

Gepubliceerd op 08-03-2018

Op 23 januari 2018 heeft het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden bepaald dat Zilveren Kruis niet verplicht is het door de NZa vastgestelde maximumtarief aan Conducture te vergoeden. Conducture, een aanbieder van geestelijke gezondheidszorg, had dit gevorderd. Volgens de aanbieder ligt de vergoeding van 75% van het marktconform tarief namelijk onder de kostprijs van de geleverde zorg. Daarbij zou het door de verzekerde te betalen percentage van 25% (nog steeds) een hinderpaal vormen.

Conductore levert vanaf 2012 geestelijke gezondheidszorg. Voor verlening en vergoeding van die zorg heeft zij in de jaren 2012 tot en met 2016 geen overeenkomst met Zilveren Kruis gehad. Conductore was die jaren dus een niet-gecontracteerde zorgaanbieder voor de verzekerden van Zilveren Kruis. Op grond van de Zorgverzekeringswet (artikel 13 lid 1) mag een zorgverzekeraar ervoor kiezen om declaraties van zorg geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder slechts gedeeltelijk aan de verzekerde te vergoeden. In jurisprudentie is bepaald dat die gedeeltelijke vergoeding minimaal 75% van het marktconforme tarief dient te zijn.

Aanvankelijk vergoedde Zilveren Kruis slechts 60% van de facturen van Conductore. Na het hiervoor aangehaalde arrest van 11 juli 2014, heeft Zilveren Kruis echter met terugwerkende kracht alle facturen voor 75% vergoed. Conductore vond deze verhoging echter nog niet afdoende en heeft daarom via de rechter proberen af te dwingen dat Zilveren Kruis 100% van het door de NZa vastgestelde maximumtarief dient te vergoeden.

Schending zorgplicht
De eerste grondslag van de vordering van Conductore is het schenden van de zorgplicht door Zilveren Kruis (artikel 11 van de Zorgverzekeringswet). Volgens Conductore heeft Zilveren Kruis te weinig zorg ingekocht waardoor Zilveren Kruis haar zorgplicht niet is nagekomen jegens haar verzekerden. Daardoor zou Zilveren Kruis ook onrechtmatig hebben gehandeld jegens Conductore. Ter onderbouwing van deze stelling heeft Conductore verwezen naar enkele bronnen, waaruit zou blijken dat er lange wachttijden zijn ten aanzien van geestelijke gezondheidszorg. Zilveren Kruis heeft deze stelling tegengesproken door te wijzen op het Rapport inkoop en wachttijden GGZ van de NZa, waaruit zou blijken dat de wachtlijsten in de GGZ niet worden veroorzaakt door een tekort aan zorgaanbieders. Daarnaast zouden haar verzekerden geen problemen met wachttijden ervaren en worden eventuele problemen altijd opgelost.

Vergoeding van 75% (g)een feitelijke hinderpaal?
Volgens Conductore is een vergoeding van 75% geen ‘breed gedragen praktijknorm’ en heeft zij minimaal 84% nodig om geen verlies te draaien. Daarnaast zou de minst verdienende en minst vermogende verzekerde als uitgangspunt moeten dienen voor vaststelling van het minimale percentage dat dient te worden vergoed. Zilveren Kruis brengt daartegenin dat de door Conductore aangeleverde cijfers ‘uit de lucht zijn gegrepen’ en dat de vergoeding van 75% van het marktconforme tarief afdoende is.

Oordeel Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
Naar aanleiding van de aangedragen punten heeft het Gerechtshof als volgt geoordeeld. Zilveren Kruis is niet verplicht tot het vergoeden van de declaraties van niet-gecontracteerde zorgaanbieders tot 100% van het door de NZa vastgestelde maximumtarief. Conductore heeft namelijk niet kunnen aantonen dat Zilveren Kruis in de regio waar Conductore actief is te weinig zorg heeft ingekocht. Conductore heeft slechts in algemene zin aangetoond dat er wachtlijsten zijn in Nederland.

Daarnaast acht het Hof de vergoeding van 75% van het marktconform tarief redelijk. Dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders een lagere vergoeding krijgen, is volgens het Gerechtshof redelijk aangezien gecontracteerde zorgaanbieders aan meer eisen zijn gebonden. Conductore kiest er daarnaast voor om het gedeelte van de declaratie dat niet vergoed wordt door Zilveren Kruis, niet bij haar patiënten in rekening te brengen. Conductore zorgt er daardoor zelf voor dat zij zorg verleent onder de kostprijs (hetgeen volgens Conductore het geval is bij vergoeding van 75% van het marktconform tarief). Tot slot oordeelt het Gerechtshof nog dat bij het vaststellen van het percentage dat minimaal dient te worden vergoed, dient te worden uitgegaan van de gemiddelde (‘modale’) patiënt en niet van de ‘minst verdienende en minst vermogende’.

 

Wilt u meer weten over deze uitspraak of andere ondernemingsrechtelijke vraagstukken in de zorg, neem dan contact op met Wouter van Loon. Wouter is specialist ondernemingsrecht en voorzitter van ons Brancheteam Zorg.

Deze blog bevat algemene informatie en is met veel aandacht en zorgvuldigheid geschreven. Juridisch advies is echter altijd maatwerk. Wint u dus in een voorkomend geval altijd deskundig juridisch advies in. (Lees onze disclaimer).

Advocaat
Loon, Mr W.F.W. van
Branche
Zorg

 

 

Terug naar overzicht