Blog

Fraudeonderzoek door Achmea bij zorgaanbieder

Gepubliceerd op 03-04-2015

Onlangs is een uitspraak van 26 februari 2014 gepubliceerd waarbij de voorzieningenrechter Noord-Nederland vonnis heeft gewezen in een geschil tussen Stichting Viva la Vida (“Viva la Vida”) en Achmea c.s. (“Achmea”) over de vraag of Viva la Vida verplicht was mee te werken aan een fraudeonderzoek door Achmea en of Achmea bevoegd was (onder andere) betalingen op te schorten hangende het fraudeonderzoek.

Viva la Vida exploiteert een instelling voor specialistische geestelijke gezondheidszorg. De feitelijke zorgverlening besteedde zij uit aan GGZ Manoto B.V., het zorgbedrijf waar Viva la Vida 100% eigenaar van is.

In 2013 kwamen bij Achmea diverse signalen binnen dat er iets mis zou zijn met declaraties die Viva la Vida had ingediend. Zo had Viva la Vida onder andere bij sommige declaraties een stoornis van de patiënt opgegeven, die niet bij de leeftijd van de patiënt en de expertise van Viva la Vida paste en hadden alle patiënten waarvoor Viva la Vida declareerde buitenlandse namen. Dat laatste was met name opvallend omdat de website van Viva la Vida alleen in het Nederlands is en geen melding maakt van een specialiteit in anderstaligen. Verder had  Achmea ontdekt dat Viva la Vida via een bestuurder een directe relatie zou hebben met GGZ Traject B.V. (“GGZ Traject”). 36% van de verzekerden bij Viva la Vida zouden ook in behandeling zijn geweest bij GGZ Traject. Achmea had al een onderzoek ingesteld naar GGZ Traject, onder andere omdat Achmea had vernomen dat er een strafrechtelijk onderzoek tegen GGZ Traject liep (wegens mogelijke fraude).

Deze signalen waren voor Achmea aanleiding om eind november 2013 al haar betalingen aan Viva la Vida op te schorten, in december 2013 enquêtes uit te zetten bij patiënten van Viva la Vida en bij brief van 12 december 2013 aan te kondigen dat zij een onderzoek in zou stellen naar het declaratiegedrag van Viva la Vida.

In het kader van het onderzoek verzocht Achmea aan Viva la Vida om bepaalde delen van haar patiëntendossiers over te leggen. Het betrof onder andere: verwijsbrieven naar en van de hoofdbehandelaar, diagnose, behandelplannen, de uitkomst van de behandeling en de wijze waarop is gedeclareerd conform de DBC richtlijnen (i.e. tijdregistraties).

Viva la Vida heeft geen gevolg gegeven aan het verzoek van Achmea Volgens Viva la Vida zou het verzoek van Achmea tot overlegging van de patiëntendossiers onrechtmatig zijn. Achmea zou namelijk uitsluitend op basis van ‘signalen’ zijn overgegaan tot de meest vergaande vorm van materiële controle, de detailcontrole. Daarnaast zou Achmea bij uitvoering van de detailcontrole het meest inbreukmakende controle-instrument hebben ingezet, namelijk inzage in alle medische dossiers van patiënten van Viva la Vida die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis Achmea of Agis Zorgverzekeringen. Voorgaande bracht volgens Viva la Vida met zich mee dat zij zou handelen in strijd met de wet- en regelgeving die is opgesteld ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt en het algemene belang dat met het medische beroepsgeheim wordt gediend, als zij de patiëntendossiers zou overleggen.

Gelet op het voorgaande is Viva la Vida vervolgens een kort geding gestart waarin zij samengevat wilde bereiken dat:

1. zij de betreffende dossiergegevens niet hoefde te overleggen en Achmea haar ook niet onder druk mocht zetten de dossiergegevens te overleggen;

2. Achmea verplicht werd de facturen die waren ingediend en zouden worden ingediend, conform de polisvoorwaarden, uit te betalen, onafhankelijk van de door Achmea gewenste inzage in de patiëntdossiers;

3. Achmea verzekerden, andere zorgverzekeraars, het Kenniscentrum Fraudebestrijding in de Zorg, toezichthouders en/of media, niet mocht informeren over de weigering van Viva la Vida om mee te werken aan de uitvoering van de detailcontrole;

4. Achmea niet (openlijk) mocht stellen noch suggereren dat sprake zou zijn van zorgfraude of onrechtmatige en/of ondoelmatige zorgverlening van Viva la Vida.

De rechter heeft de vorderingen van Viva la Vida beoordeeld en daarbij gekeken of Achmea het fraudeonderzoek heeft uitgevoerd conform de voorwaarden die daarvoor in de Regeling Zorgverzekering zijn vastgelegd. Deze voorwaarden houden in dat Achmea een specifieke risicoanalyse moest uitvoeren en een controleplan en controledoel moest opstellen, waarin de objecten van materiële controle en de methode van de detailcontrole waren opgenomen. De rechter concludeerde dat Achmea hieraan had voldaan en dat het onderzoek ook niet verder was gegaan dan noodzakelijk met het oog op het onderzoeksdoel en de omstandigheden. De vorderingen van Viva la Vida zijn door de rechter dan ook afgewezen.

Wilt u meer weten over deze uitspraak of over materiële controles, detailcontroles, fraudeonderzoeken en privacy, dan kunt u contact opnemen met Catelijne Bach, Wouter van Loon en/of Rik Geurts. Catelijne, Wouter en Rik maken deel uit van het Brancheteam Zorg.
 
Deze blog bevat algemene informatie en is met veel aandacht en zorgvuldigheid geschreven. Juridisch advies is echter altijd maatwerk. Wint u dus in een voorkomend geval altijd deskundig juridisch advies in. (Lees onze disclaimer).
 
Advocaat
Bach, Mr drs C.A., Geurts, Mr H.J., Loon, Mr W.F.W. van
Branche
Zorg

 

 

Terug naar overzicht